Артериальная гипертензия: пошаговый разбор для амбулаторной практики

Пациент с давлением 150/95 на приёме — это ещё не диагноз, но уже повод разобраться. Ниже — последовательность действий, которая помогает не пропустить вторичную гипертензию, не назначить лишнего и довести пациента до целевых цифр.

Шаг 1. Подтвердить диагноз

Основа диагностики — корректное измерение. Пациент сидит пять минут, спина опирается, рука на уровне сердца, манжета подобрана по окружности плеча. Измеряем дважды на обеих руках при первом визите и ориентируемся на руку с большим давлением.

Если офисное давление высокое, а домашние измерения в норме, речь может идти о гипертензии белого халата. Обратная ситуация — скрытая АГ — опаснее: пациент считает себя здоровым, а поражение органов-мишеней уже есть. В обоих случаях помогает СМАД.

Шаг 2. Оценить риск, а не только цифры

Тактика зависит не от одного показателя, а от суммарного риска. Минимальный набор обследования на амбулаторном этапе: общий анализ крови, креатинин с расчётом СКФ, калий, глюкоза, липидный профиль, общий анализ мочи, ЭКГ. Дальше — по показаниям.

• Поражение органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, альбуминурия, снижение СКФ, изменения сосудов глазного дна.
• Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, диабет, хроническая болезнь почек, инсульт в анамнезе.
• Факторы риска: курение, дислипидемия, ожирение, семейный анамнез.
• Признаки вторичной гипертензии: молодой возраст, резистентность, гипокалиемия, шум над почечными артериями.

Шаг 3. Немедикаментозные меры

Изменения образа жизни не заменяют препараты при высоком риске, но усиливают их эффект и позволяют иногда уменьшить дозу. Обсуждайте их конкретно, а не общими словами «меньше соли и больше двигаться».

• Соль — до 5 г в сутки; самый быстрый эффект даёт отказ от готовой еды и колбас.
• Вес: снижение на 5–10% заметно уменьшает давление.
• Алкоголь — ограничить; обильные эпизоды повышают давление сильнее ежедневных малых доз.
• Аэробная нагрузка 150 минут в неделю: ходьба, плавание, велосипед.
• Сон и апноэ: при храпе и дневной сонливости — обследование на синдром апноэ.
• Курение: отказ, даже если на цифры влияет не сразу.

Шаг 4. Стартовая терапия

При высоком и очень высоком риске, а также при давлении значительно выше целевого, начинают сразу с комбинации двух препаратов. Обычно это ингибитор АПФ или сартан плюс блокатор кальциевых каналов либо тиазидоподобный диуретик. Предпочтительна фиксированная комбинация в одной таблетке.

У пациентов старше 80 лет, при ортостатической гипотензии и после падений начинают с одного препарата и минимальной дозы, контролируя давление и в положении стоя.

Шаг 5. Целевое давление

Для большинства пациентов цель — ниже 140/90 мм рт. ст., а при хорошей переносимости и высоком риске разумно стремиться к 130/80. У ослабленных пациентов, при тяжёлой сопутствующей патологии и ортостазе цель индивидуальная: важнее не цифра, а отсутствие симптомов и падений.

Шаг 6. Контроль и следующий визит

Повторный визит — через 2–4 недели после старта или изменения терапии. К нему пациент приносит дневник домашних измерений: утро и вечер, по два измерения. Это даёт больше информации, чем одно измерение в кабинете.

1. Проверить технику измерения и точность домашнего тонометра.
2. Уточнить, принимает ли пациент препараты и в какое время.
3. Оценить побочные эффекты: кашель, отёки, головокружение.
4. При необходимости — изменить дозу или добавить второй препарат.

Если цель не достигается

Резистентной считают гипертензию, при которой давление остаётся выше цели на фоне трёх препаратов, включая диуретик, в оптимальных дозах. Прежде чем усиливать схему, исключите три вещи: неприверженность, ошибки измерения и вторичные причины.

• Приверженность: прямой вопрос без осуждения и, при сомнении, проверка приёма.
• Вторичные причины: апноэ, первичный альдостеронизм, стеноз почечных артерий, тиреотоксикоз.
• Лекарства, повышающие давление: НПВС, глюкокортикоиды, некоторые антидепрессанты, оральные контрацептивы.
• Четвёртый препарат при резистентности — обычно спиронолактон, с контролем калия и креатинина.

Красные флаги на приёме

• Давление выше 180/120 с симптомами: боль в груди, одышка, неврологическая симптоматика — неотложная помощь.
• Молодой пациент с внезапно возникшей тяжёлой гипертензией — искать вторичную причину.
• Гипокалиемия без диуретиков — повод исключать первичный альдостеронизм.
• Асимметрия давления на руках и шум — обследование на стеноз или коарктацию.

Частые ошибки

1. Ставить диагноз по одному измерению на приёме.
2. Начинать с монотерапии у пациента очень высокого риска.
3. Менять схему раньше, чем закончился срок действия предыдущей.
4. Не обсуждать приверженность и стоимость лечения.
5. Игнорировать домашние измерения и СМАД.