Навык чтения ЭКГ отличается от знания теории тем, что требует фиксированной последовательности. Пока порядок не доведён до автоматизма, глаз цепляется за яркое отклонение и пропускает главное. Ниже — порядок, который используют в разборах.
Подготовка: проверьте условия
- Скорость 25 мм/с и калибровка 10 мм/мВ — иначе все расчёты неверны.
- Правильное наложение электродов: красный на правой руке, жёлтый на левой, зелёный на левой ноге, чёрный на правой.
- Артефакты: дрожь, наводка, плохой контакт — их видно по ровным высокочастотным помехам.
- Подпишите плёнку: ФИО, дата, время, положение пациента.
Шаг 1. Ритм и водитель
Сначала ответьте на вопрос, откуда идёт возбуждение. Синусовый ритм: положительный зубец P во II отведении и отрицательный в aVR, перед каждым комплексом QRS. Если P нет или они не связаны с QRS — ищите другой источник ритма.
Регулярность оценивается по расстоянию между R-R. Дыхательная аритмия — норма, особенно у молодых. Внезапно выпавший комплекс — блокада, пауза, экстрасистола.
Шаг 2. ЧСС
При регулярном ритме: 300 разделите на число больших клеток между двумя R. Точнее — 1500 на число малых клеток. При нерегулярном ритме считайте число комплексов за 10 секунд и умножьте на 6.
| ЧСС | Клиническая рамка | Что проверить |
|---|---|---|
| <60 | Брадикардия | Симптомы, блокады, лекарства |
| 60–100 | Норма | Регулярность, P перед QRS |
| >100 | Тахикардия | Ширина QRS, регулярность, P |
Шаг 3. Электрическая ось
Смотрите на преобладание R или S в I и aVF. Положительные в обоих — нормальная ось. В I положительный, в aVF отрицательный — отклонение влево. Наоборот — вправо. Крайние варианты требуют поиска причины: гипертрофия, блокада, инфаркт.
Шаг 4. Интервалы
- PQ — 120–200 мс. Короче — WPW или другой предвозбуждение; длиннее — AV-блокада.
- QRS — до 120 мс. Шире — блокада ножки, желудочковый ритм, гиперкалиемия.
- QT — считайте корригированный QTc; удлинение повышает риск желудочковых аритмий.
Быстрый ориентир
Одна малая клетка — 40 мс, одна большая — 200 мс. PQ в норме — примерно 3–5 малых клеток, QRS — меньше 3.
Шаг 5. Морфология
Только теперь смотрите на форму зубцов — по отведениям, а не наугад. Ищите патологический Q, плохую прогрессию R в грудных отведениях, изменения ST и T, а также U-зубцы.
- P: ширина и высота — признак перегрузки предсердий.
- QRS: патологический Q, зазубрины, потеря прогрессии R.
- ST: подъём или депрессия — ишемия, перикардит, ранняя реполяризация.
- T: инверсия в двух соседних отведениях, высокие «коронарные» T.
Шаг 6. Ловушки
- Ранняя реполяризация: подъём ST без клиники инфаркта, часто у молодых.
- Синдром WPW: короткий PQ и дельта-волна, риск при тахикардии.
- Синдром Бругада: подъём ST в V1–V2, требует оценки риска.
- Гиперкалиемия: высокие T, расширение QRS — экстренная ситуация.
- Артефакт: «аритмия», которой нет, из-за дрожи или плохого контакта.
Чек-лист разбора
| Шаг | Вопрос | Норма |
|---|---|---|
| Ритм | Есть ли P перед каждым QRS? | Синусовый ритм |
| ЧСС | Сколько комплексов в минуту? | 60–100 |
| Ось | R в I и aVF? | Нормальная ось |
| Интервалы | PQ, QRS, QTc? | PQ 120–200 мс, QRS <120 мс |
| Морфология | ST, T, Q, прогрессия R? | Без острых изменений |
| Клиника | Совпадает ли с жалобами? | ЭКГ в контексте |
Тренировка работает лучше всего на коротких ежедневных разборах: 5–10 плёнок в неделю с обязательным письменным выводом. Через месяц такой практики шаги занимают меньше минуты.
ЭКГ не ставит диагноз в одиночку
Изменения на плёнке оцениваются вместе с жалобами, анамнезом и данными обследования. При сомнении — обсуждение с коллегами и дополнительные методы.
ЭКГ: от основ до сложных случаев
Курс «Мастер ЭКГ» — системный разбор ритмов, ишемии и ловушек с практикой на реальных плёнках.
Смотреть программу