Случай
Мужчина 65 лет. Три препарата, давление 150–160/100
Резистентная артериальная гипертензия. Принимает тройную фиксированную комбинацию в максимальной дозировке и моксонидин 0,6 мг в сутки. Давление держится на уровне 150–160/100 мм рт. ст. При обследовании выявлен стеноз почечных артерий 30–40% и резкое снижение ТТГ. Вопрос: можно ли по ангиографии сказать, что гипертензия связана со стенозом, и нужно ли дополнительно искать СОАС, альдостерон и ренин — может ли быть несколько причин сразу?
Ответ эксперта начинается не с препаратов, а с факторов риска и уточнений: избыточный вес, дневная сонливость, СКФ, что ещё принимает пациент. И только потом — важная фраза: стеноз почечной артерии 30–40% не будет приводить к резистентной гипертензии.
Что считать резистентностью
Резистентная гипертензия — это давление выше целевого на фоне трёх гипотензивных препаратов разных классов, включая диуретик, в оптимальных дозах. Формально под это определение подходит немало пациентов, но реальная резистентность встречается реже, чем кажется: часть случаев — псевдорезистентность.
| Причина псевдорезистентности | Как проверить | Что делать |
|---|---|---|
| Не приверженность | Спросить без осуждения, проверить аптеку/дневник | Обсудить режим, сократить число приёмов |
| Ошибка измерения | Техника, манжета, положение руки | Обучить и перемерить |
| Гипертония белого халата | Домашние измерения, СМАД | Ориентироваться на домашние данные |
| Приём повышающих АД средств | НПВС, глюкокортикоиды, деконгестанты | Пересмотреть терапию |
Почему стеноз 30–40% — не объяснение
Гемодинамически значимый стеноз почечной артерии действительно может повышать давление, но сужение на 30–40% обычно не является причиной резистентности. Если у пациента с таким стенозом давление не контролируется, нужно искать дальше, а не «списывать» всё на ангиографию.
При этом важно не проглядеть двусторонний стеноз или стеноз единственной почки: в этих ситуациях блокаторы ренин-ангиотензиновой системы назначают с осторожностью. Это не отменяет их пользы, но требует контроля креатинина и калия.
Что добавлять, если цели нет
Если пациент уже на тройной комбинации, есть два пути: увеличить дозу диуретика или добавить четвёртый препарат. В разборе обсуждали гидрохлоротиазид 25 мг в сутки на фоне валсартана 160 мг и амлодипина 10 мг: увеличение возможно, а если этого мало — добавляют четвёртый препарат.
Четвёртой линией по клиническим рекомендациям обычно становится спиронолактон — с контролем калия и креатинина. Но прежде чем наращивать схему, нужно исключить вторичную причину: иначе мы лечим следствие, а причина остаётся.
Какие вторичные причины искать
| Причина | Что заподозрить | Первые шаги |
|---|---|---|
| Первичный гиперальдостеронизм | Гипокалиемия, резистентность, инциденталома | Альдостерон и ренин, оценка медикаментов |
| СОАС | Храп, дневная сонливость, ожирение | Скрининг, консультация сомнолога |
| Стеноз почечных артерий | Шум, асимметрия, ухудшение функции почек | УЗДГ, ангиография по показаниям |
| Патология щитовидной железы | Снижение ТТГ, тахисистолия | ТТГ, свободный Т4 |
| Феохромоцитома | Приступы, головная боль, потливость | Метанефрины — редко, но не забывать |
Несколько причин одновременно — реальность. У пациента с ожирением, СОАС и гипокалиемией может быть и альдостеронизм, и нарушение дыхания во сне; закрывать вопрос одной находкой нельзя.
Первичный гиперальдостеронизм: как не обмануться
В разборе обсуждали пациентку 60 лет с гипертонией с 14 лет: высокий альдостерон и нормальный ренин. Вопрос — считаем, что данных за первичный гиперальдостеронизм нет? Ответ зависит от препаратов, на фоне которых сдан анализ: при ПГА ренин должен быть ниже референса или ниже 1.
Лекарства искажают результат
Диуретики, иАПФ, сартаны и бета-блокаторы меняют и альдостерон, и ренин. Поэтому перед интерпретацией уточняют, что пациент принимает, и при возможности корректируют схему.
Второй вопрос того же разбора: у пациентки с гипокалиемией и нарушением ритма сделали КТ — надпочечники структурно не изменены. Нужно ли обследовать на ПГА? Ответ встречный: а есть показания? Давление выше 150/90? Нормальная КТ не исключает гиперальдостеронизм — узлы могут быть мелкими или двусторонними.
Терапия, пока идёт обследование
Давление нельзя оставлять без контроля на время диагностики. Если подозревают первичный гиперальдостеронизм, в разборе рекомендуют кардуру и/или верапамил: они минимально влияют на альдостерон и ренин.
При феохромоцитоме особых ограничений по гипотензивным препаратам нет, но сама опухоль встречается крайне редко: эксперт за 14 лет видела одного пациента с подтверждённой феохромоцитомой. Это не повод не искать её при типичных приступах, но и не повод начинать с неё.
Как формулировать диагноз
При вторичной гипертензии сначала пишут основное заболевание, затем — вторичную артериальную гипертензию. Стадию, степень и риск определяют так же, как при первичной гипертензии, а сердечно-сосудистый риск по SCORE2 оценивают по общим правилам.
Периндоприл при артериальной гипертензии назначают один раз в сутки — это позиция клинических рекомендаций ESC 2024, хотя в разных источниках встречаются оба варианта.
Расширение аорты: отдельная цель
При расширении восходящего отдела аорты препараты не ограничивают — наоборот, нужно стойкое поддержание давления ниже 140/90, а в идеале 120/80. Первая линия — сартаны и бета-блокаторы. При болезни Такаясу схема стандартная, но важно измерять давление на конечностях без значимых окклюзий, иногда только на нижней.
Частые ошибки
- Называть резистентностью плохо контролируемое давление без проверки приверженности.
- Списывать всё на стеноз почечной артерии 30–40%.
- Добавлять четвёртый препарат, не исключив вторичную причину.
- Оценивать альдостерон и ренин без учёта принимаемых препаратов.
- Исключать ПГА по нормальной КТ надпочечников.
- Оставлять пациента без контроля давления на время обследования.
Чек-лист
| Шаг | Что проверить | Результат |
|---|---|---|
| Приверженность | Приём, дозы, пропуски | Исключить псевдорезистентность |
| Измерение | Техника и домашние цифры | Подтвердить повышение |
| Схема | Три класса, диуретик, дозы | Оптимизировать |
| Вторичные причины | Альдостерон/ренин, СОАС, ТТГ, почки | Найти или исключить |
| Тактика | Четвёртый препарат или причина | Достичь цели |
Вопросы и ответы
Сколько препаратов считается резистентностью?
Стеноз почечной артерии 30–40% может давать резистентную гипертензию?
Какой четвёртый препарат добавляют?
Какие препараты не мешают диагностике ПГА?
Нормальная КТ надпочечников исключает гиперальдостеронизм?
Источники
- Клинические рекомендации по артериальной гипертензии — диагностика, цели, резистентность
- Клинические рекомендации ESC 2024 по артериальной гипертензии — дозы и схемы терапии
- Разборы экспертов Докстарклаб по кардиологии — основа клинических примеров
Вести сложного кардиологического пациента
Курс «Кардиологическая практика» — резистентная и вторичная гипертензия, разборы и алгоритмы.
Смотреть программу