ХСН 2025: что нового?

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из наиболее значимых проблем современной кардиологии, определяющей высокие показатели госпитализаций и смертности. В 2024 году Российское кардиологическое общество (РКО) представило обновлённые клинические рекомендации по диагностике и лечению ХСН, основанные на последних данных доказательной медицины и международных стандартах.

Новая редакция документа отражает современные подходы к стратификации пациентов, уточняет классификацию ХСН, обновляет диагностические критерии и терапевтические стратегии, включая использование ингибиторов SGLT2, антагонистов рецепторов минералокортикоидов и комбинации сакубитрил/валсартан. Особое внимание уделено ведению пациентов с сохраненной и умеренно сниженной фракцией выброса, коморбидной патологией, а также организации непрерывного наблюдения и реабилитации.

Обновление рекомендаций призвано улучшить качество оказания медицинской помощи, повысить выживаемость и качество жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью в России.

Классификация и диагностика

В клинических рекомендациях по хронической сердечной недостаточности (ХСН) 2024 года значительно обновлен раздел, посвященный классификации и диагностике заболевания. Эксперты пересмотрели традиционный подход, сместив акцент с исключительно симптомо-ориентированной модели на объективные структурно-функциональные и биохимические критерии поражения сердца.

Впервые в отечественных рекомендациях официально выделена предстадия ХСН — состояние без клинических проявлений, но с признаками ремоделирования сердца (гипертрофия или дилатация левого желудочка, увеличение левого предсердия, повышение уровня NT-proBNP или BNP). Этот этап отражает начальные звенья сердечно-сосудистого континуума и открывает возможности для первичной профилактики ХСН.

Также упрощена концепция стадирования ХСН: теперь выделяют три основные стадии: 

• предстадия ХСН.
• Стадия 1. Проявляющаяся клинически сердечная недостаточность: наличие симптомов и признаков ХСН в настоящем или прошлом, вызванных нарушением структуры и/или функции сердца.
• Стадия 2. Далеко зашедшая, клинически тяжелая сердечная недостаточность: тяжелые симптомы и признаки ХСН, повторные госпитализации по поводу ХСН, несмотря на попытки оптимизировать терапию ХСН или непереносимость терапии ХСН.

Классификация по функциональному классу (ФК) согласно NYHA также сохранена — от I до IV ФК, где I класс соответствует отсутствию ограничений физической активности, а IV — симптомам в покое. Однако подчеркивается, что оценка ФК должна проводиться динамически, с обязательным использованием объективных инструментов — теста с шестиминутной ходьбой, шкалы ШОКС и натрийуретических пептидов.

Современные критерии диагностики также претерпели существенные изменения. Введен акцент на использование глобальной продольной деформации миокарда (GLS) для выявления субклинической систолической дисфункции даже при сохраненной ФВ ЛЖ. Обязательным компонентом алгоритма диагностики стало определение BNP или NT-proBNP, что позволяет надежно подтвердить или исключить ХСН.                                       

Для уточнения диагноза ХСН с сохраненной фракцией выброса рекомендовано применение шкал HFA-PEFF и H₂FPEF, учитывающих структурные, функциональные и биомаркерные параметры.

Таким образом, новая классификация и обновлённые диагностические критерии делают подход к ХСН более системным и направленным на раннее выявление болезни и предупреждение её прогрессирования.

Предстадия ХСН

В обновленных клинических рекомендациях 2024 года понятие «предстадия хронической сердечной недостаточности» впервые официально закреплено и подробно описано. Под этим термином понимается состояние, при котором отсутствуют симптомы и признаки ХСН, но уже имеются структурные или функциональные изменения сердца и/или повышенный уровень натрийуретических пептидов (BNP, NT-proBNP).

Согласно рекомендациям Минздрава РФ и РКО, критериями постановки диагноза предстадии ХСН являются:

• отсутствие в анамнезе симптомов и признаков сердечной недостаточности;
• наличие структурных изменений сердца (гипертрофия или дилатация левого желудочка, увеличение левого предсердия);
• и/или нарушение функции сердца (снижение GLS <16%, диастолическая дисфункция по данным ЭхоКГ);
• и/или повышение уровня натрийуретических пептидов выше диагностических порогов (BNP >35 пг/мл или NT-proBNP >125 пг/мл при синусовом ритме; BNP >105 пг/мл или NT-proBNP >365 пг/мл при фибрилляции предсердий).

Таким образом, предстадия ХСН — это клинически бессимптомная фаза, когда уже начались процессы ремоделирования сердца и активации нейрогуморальных систем. На этом этапе крайне важно проводить скрининг пациентов с факторами риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, ишемическая болезнь сердца, хроническая болезнь почек) с использованием эхокардиографии и определения натрийуретических пептидов, что позволяет выявить пациентов до появления симптомов и начать профилактические мероприятия.

Главная цель ведения пациентов на этой стадии — агрессивная модификация факторов риска и лечение основных заболеваний, способных привести к развитию манифестной сердечной недостаточности.

Фенотипы ХСН с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ)

Раздел, посвящённый ХСН с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ), в рекомендациях 2024 года существенно расширен. В соответствии с классификацией, ХСН подразделяется на три фенотипа по фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ):

• ХСН со сниженной ФВ (ХСНнФВ, ≤40%),
• ХСН с умеренно сниженной ФВ (ХСНунФВ, 41–49%),
• ХСН с сохранённой ФВ (ХСНсФВ, ≥50%),
  а также выделена ХСН с улучшенной ФВ — у пациентов, у которых ФВ ЛЖ увеличилась ≥10% и стала >40% после терапии.

Для постановки диагноза ХСНсФВ в 2024 году требуется соблюдение трех ключевых критериев:

1. Наличие симптомов и/или признаков ХСН (одышка, отёки, ортопноэ, утомляемость);
2. Сохранённая ФВ ЛЖ ≥50% по данным ЭхоКГ;
3. Подтверждение структурных и/или функциональных нарушений (например, индекс массы миокарда ЛЖ ≥95 г/м² у женщин или ≥115 г/м² у мужчин, индекс объёма ЛП >34 мл/м², Е/е’ >9, СДЛА >35 мм рт. ст., повышенные уровни натрийуретических пептидов).

Для повышения точности диагностики рекомендуется использовать диагностические шкалы HFA-PEFF и H₂FPEF, которые интегрируют эхокардиографические, лабораторные и клинические параметры.

Терапия: препараты и телемониторинг

В клинических рекомендациях по хронической сердечной недостаточности (ХСН) 2024 года подтверждена ключевая концепция так называемых «четырёх столпов терапии» для пациентов с ХСН со сниженной фракцией выброса (ХСНнФВ). Все эти группы препаратов получили высокий уровень доказательности (I класс, уровень A) и должны назначаться в максимально ранние сроки, одновременно, без этапной последовательности.

Основные классы терапии ХСНнФВ (≤40%) включают:

1. иАПФ / БРА / ARNI (валсартан + сакубитрил) — предпочтительно ARNI как стартовая опция у стабильных пациентов.
2. Бета-адреноблокаторы (β-АБ) — бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат, небиволол.
3. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) — спиронолактон или эплеренон, с обязательным контролем калия и СКФ.
4. Ингибиторы SGLT2 (глифлозины: дапаглифлозин, эмпаглифлозин) — получили класс рекомендации I, уровень доказательности A для всех фенотипов ХСН, независимо от наличия сахарного диабета.

Эти препараты не только улучшают прогноз и снижают риск госпитализаций, но и оказывают выраженный кардиоренопротективный эффект.

ХСНсФВ и ХСНунФВ: новые терапевтические горизонты

В 2024 году акценты смещены в сторону активного лечения пациентов с сохраненной (ХСНсФВ ≥50%) и умеренно сниженной (ХСНунФВ 41–49%) фракцией выброса.

• Ингибиторы SGLT2 рекомендованы как препараты первой линии у пациентов этих фенотипов (I класс, A уровень доказательности).
• АМКР также укрепили свои позиции в лечении ХСНсФВ, особенно у больных с ФВ <57% — именно в этой подгруппе показан наибольший клинический эффект в снижении госпитализаций и улучшении симптомов.
• Для пациентов с выраженными метаболическими нарушениями (ожирение, инсулинорезистентность, СД2) обсуждается перспективность применения агонистов рецепторов ГПП-1 (аГПП-1) и двойных агонистов ГПП-1/ГИП, которые демонстрируют потенциал в снижении риска прогрессирования ХСНсФВ за счёт улучшения метаболического профиля, снижения массы тела и уменьшения воспаления миокарда.

Немедикаментозные и организационные инновации

Немедикаментозная терапия в КР-2024 получила более структурированный характер. Основное внимание уделено:

• кардиореабилитации: физическая активность, дыхательная гимнастика, контроль массы тела, коррекция питания, отказ от алкоголя и курения;
• обучению пациентов методам самоконтроля и соблюдению терапевтических режимов;
• психологической поддержке и профилактике депрессии у больных с хроническими заболеваниями сердца;
• телемониторингу — впервые закреплён как эффективный инструмент вторичной профилактики декомпенсаций. В рекомендациях указано, что дистанционное наблюдение за пациентами с ХСН после выписки (контроль симптомов, веса, ЧСС, АД, уровня натрийуретических пептидов) снижает риск реадмиссий и улучшает прогноз.

Прогноз

Прогноз при ХСН остаётся серьёзным: по данным КР-2024, средняя годовая смертность среди пациентов I–IV функционального класса составляет около 6–12%, а медиана дожития при III–IV ФК не превышает 4 лет. Однако применение современной терапии — особенно комбинации ARNI, β-АБ, АМКР и SGLT2-ингибиторов — позволяет снизить риск смерти на 25–30% и уменьшить частоту госпитализаций почти вдвое.
Особое внимание уделяется раннему выявлению пациентов с предстадией ХСН и контролю факторов риска: эффективное вмешательство на этом этапе способно предотвратить переход болезни в симптомную фазу.

Заключение

Клинические рекомендации 2024 года по хронической сердечной недостаточности отражают переход российской кардиологии к интегрированной и персонализированной модели ведения пациентов. Упрощенная классификация, уточненные диагностические критерии, доказательная четырехкомпонентная терапия, расширение возможностей телемониторинга и мультидисциплинарного сопровождения делают документ ориентированным на практику и долгосрочный результат.
Главная цель обновлений — повысить качество и продолжительность жизни пациентов с ХСН, а также снизить социально-экономическое бремя этого осложнения в России.

Литература:                   

Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» МЗ РФ 2024 г.