Инновации в лечении АГ: перспективы

Артериальная гипертензия (АГ) остается одним из наиболее распространенных и значимых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире. Несмотря на существующий арсенал лекарственных препаратов, достижение стабильного контроля АД у многих пациентов представляет сложную задачу. В свете обновленных клинических рекомендаций по артериальной гипертензии в РФ в 2024 году, последних европейских рекомендаций от 2024 года и американских рекомендаций от 2025 года, кардиология переживает смену парадигмы — от стандартизированных протоколов к персонализированному подходу, основанному на инновационных фармакологических решениях, прецизионной диагностике и цифровых технологиях. Данный обзор посвящен ключевым тенденциям, которые определяют современный подход к ведению пациентов с АГ и формируют новую парадигму антигипертензивной терапии.

Эпидемиология АГ и актуальность новых подходов

Артериальная гипертензия по-прежнему является ведущим модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистой смертности во всем мире. Статистика показывает, что лишь около 50% пациентов достигают целевого уровня АД при традиционной схеме лечения. Эта тревожная цифра подчеркивает необходимость пересмотра устоявшихся принципов медикаментозного лечения артериальной гипертензии. Основные проблемы текущего подхода включают низкую приверженность лечению, фармакологическую резистентность и недостаточную эффективность монотерапии у значительной части больных. Актуальные клинические рекомендации по артериальной гипертензии 2024-2025 гг. делают особый акцент на необходимости раннего и агрессивного контроля давления, что требует более эффективных и безопасных комбинаций средств.

Несмотря на наличие эффективных антигипертензивных препаратов, до половины пациентов прекращают регулярный приём лекарств уже в течение первого года лечения. Низкая приверженность остаётся одной из ключевых причин недостаточного контроля артериального давления и формирования так называемой псевдорезистентной гипертензии.

Современные рекомендации подчеркивают, что улучшить приверженность возможно за счет упрощения схемы лечения и индивидуализации терапии. Наиболее доказанной стратегией является переход к приёму препаратов один раз в сутки и применение фиксированных комбинаций (single-pill combinations, SPC). Такие подходы позволяют не только облегчить выполнение назначений, но и значительно ускорить достижение целевых уровней АД, повышая эффективность контроля заболевания.

Фиксированные комбинации признаны оптимальной тактикой для пациентов с артериальной гипертензией II степени, когда превышение целевых значений САД и ДАД составляет ≥20 и ≥10 мм рт. ст. соответственно. Начало терапии с SPC позволяет сразу воздействовать на несколько звеньев патогенеза гипертензии, при этом снижая риск побочных эффектов за счет использования меньших доз каждого компонента.

Для пациентов с впервые выявленной гипертензией I степени стартовая монотерапия остается допустимой у некоторых групп пациентов (пациентов старческого возраста, при низком сердечно-сосудистом риске), однако при отсутствии целевого эффекта к ней целесообразно добавлять второй препарат первой линии. При этом одновременное использование ингибитора АПФ и блокатора рецепторов ангиотензина II не рекомендуется из-за повышения риска побочных явлений без дополнительной клинической пользы.

Помимо фармакологических мер, значимую роль играют поведенческие и образовательные интервенции. Применение напоминаний (SMS, мобильные приложения), программ самоконтроля, когнитивно-поведенческой терапии, а также дистанционного мониторинга артериального давления доказано способствует повышению регулярности приёма лекарств.

Таким образом, повышение приверженности к антигипертензивной терапии требует комплексного подхода, включающего как оптимизацию лекарственной схемы (однократный прием, фиксированные комбинации), так и активную работу с пациентом для преодоления психологических и социальных барьеров.

Новые фармакологические стратегии

Современная базисная терапия АГ стремится к созданию препаратов и схем, которые не только эффективно снижают давление, но и обладают органопротективными свойствами, минимизируя побочные эффекты. Фармакология предлагает несколько перспективных направлений, которые уже находят отражение в клинических рекомендациях по артериальной гипертензии.

Современная концепция лечения артериальной гипертензии (АГ) смещается от изолированного контроля цифр артериального давления к комплексному снижению сердечно-сосудистого риска и защите органов-мишеней. В соответствии с рекомендациями AHA/ACC 2025, базисная терапия должна не только эффективно снижать давление, но и обладать доказанными органопротективными свойствами при минимуме побочных эффектов.

Одним из наиболее инновационных направлений является влияние на патогенетические звенья АГ через контроль массы тела. Ожирение признано ключевым модифицируемым фактором, усиливающим гипертензию и резистентность к терапии. В новых рекомендациях подчеркивается, что агонисты рецепторов ГПП-1 и двойные агонисты ГПП-1/ГИП (семаглутид, тирзепатид и др.), применяемые для лечения ожирения, способны не только снижать массу тела, но и приводить к умеренному снижению артериального давления. Это открывает перспективу их использования как вспомогательного инструмента контроля АД у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом.

Важным немедикаментозным направлением стало применение калий-содержащих заменителей соли. В разделе по образу жизни (Lifestyle Interventions) руководство AHA/ACC 2025 отмечает, что использование таких заменителей может быть полезно для снижения АД, особенно в популяциях с высоким потреблением натрия. Доказательная база основана на крупном китайском исследовании SSaSS (NEJM, 2021), где замена обычной соли (100% NaCl) на смесь (75% NaCl и 25% KCl) привела к снижению частоты инсульта, сердечно-сосудистых событий и общей смертности без существенного увеличения риска гиперкалиемии.

Что касается медикаментозной терапии, четыре класса препаратов остаются базовыми и обладают наилучшей доказательной базой: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов и тиазидные/тиазидоподобные диуретики. Несмотря на некоторые различия в органопротективных эффектах, общий вклад в снижение сердечно-сосудистой смертности преимущественно определяется степенью снижения АД. При сравнении хлорталидона и гидрохлоротиазида современные данные (включая анализы, представленные в AHA/ACC 2025) не подтверждают достоверных различий в частоте сердечно-сосудистых исходов..

Отдельного упоминания заслуживает вопрос времени приема антигипертензивных препаратов. В разделе AHA/ACC 2025, посвященном пациент-ориентированным стратегиям отмечено, что фиксированное время приёма (утром или вечером) не имеет принципиального влияния на сердечно-сосудистые исходы. Крупное исследование TIME (2022) показало отсутствие различий в частоте сердечно-сосудистых событий между утренним и вечерним приемом. Исключение составляют диуретики, прием которых следует избегать в вечерние часы во избежание никтурии.

Таким образом, современная базисная терапия АГ всё чаще ориентирована на индивидуализацию, органопротекцию и интеграцию новых механизмов воздействия — от метаболической коррекции и модификации питания до комплексной комбинированной терапии и пациент-ориентированных стратегий приёма препаратов.

Диагностические инновации

Особое внимание в обновленном руководстве AHA/ACC 2025 уделено необходимости активного выявления вторичных форм гипертензии, прежде всего первичного альдостеронизма, частота которого, как подчеркивается, значительно выше, чем предполагалось ранее. Данный вариант гипертензии выявляется у 5–10% пациентов с артериальной гипертензией и до 20% среди лиц с резистентной формой заболевания. Рекомендации AHA/ACC 2025 впервые предлагают не откладывать скрининг из-за проводимой терапии. Тем самым авторы документа отказываются от прежней практики обязательной отмены антигипертензивных препаратов перед определением активности ренина и уровня альдостерона, что ранее нередко приводило к диагностическим задержкам. Такой подход позволяет увеличить выявляемость первичного альдостеронизма, не подвергая пациентов риску декомпенсации артериального давления.

Биомаркеры

За последние десятилетия накоплены убедительные доказательства ключевой роли хронического, низкоинтенсивного воспаления в развитии и прогрессировании атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ). Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования показали, что противовоспалительная терапия способна снижать сердечно-сосудистый риск независимо от влияния на уровень липидов. Таким образом, концепция воспаления как важного терапевтического направления в кардиологии перешла из стадии гипотезы в область клинической практики.

Несмотря на это, воспаление остаётся недостаточно оцениваемым компонентом риска, что связано с отсутствием его рутинного измерения. Поскольку невозможно лечить то, что не измеряется, предлагается расширить использование биомаркеров воспаления, в первую очередь высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ), в качестве обязательного элемента оценки риска у пациентов как первичной, так и вторичной профилактики. Совместная оценка вчСРБ и холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) позволяет более точно стратифицировать риск и выявить пациентов с так называемым остаточным воспалительным риском, требующих коррекции терапии.

Современные данные демонстрируют, что при первичной профилактике однократное измерение вчСРБ (>3 мг/л) помогает выявить лиц с повышенным воспалительным риском, что требует раннего вмешательства в виде изменения образа жизни — снижения массы тела, повышения физической активности и отказа от курения, которые сами по себе способны уменьшить уровень вчСРБ. При выявлении стойко повышенного уровня вчСРБ рекомендуется рассматривать назначение или усиление терапии статинами, даже при нормальном уровне ЛПНП.

Во вторичной профилактике вчСРБ служит не менее значимым предиктором рецидивов сердечно-сосудистых событий, чем уровень ЛПНП, что подчеркивает важность контроля остаточного воспалительного риска. У пациентов, принимающих статины, при сохраняющемся уровне вчСРБ >2 мг/л целесообразно рассмотреть интенсификацию липидснижающей терапии. Перспективным направлением является разработка новых противовоспалительных стратегий, включая использование ингибиторов интерлейкина-6 и других иммуномодуляторов, эффективность которых в настоящее время изучается у пациентов с хронической болезнью почек, сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса и острыми коронарными синдромами.

Технологии будущего: телемониторинг и AI

Цифровизация медицины открывает новые горизонты в управлении артериальной гипертензией. Телемедицинские технологии и искусственный интеллект становятся неотъемлемой частью современного подхода к ведению пациентов с АГ.

Умные импланты

Разрабатываются миниатюрные устройства для постоянного мониторинга АД, имплантируемые в артерию. Эти системы позволяют получать данные о давлении в режиме 24/7, выявляя ночную гипертензию, «гипертонию белого халата» и маскированную гипертензию — состояния, которые трудно диагностировать при стандартных измерениях. Такие технологии кардинально меняют подход к оценке эффективности антигипертензивной терапии. 

Также в литературе чаще появляются статьи о возможности непрерывного мониторинга артериального давления без манжеты с помощью графеновых биоимпедансных татуировок. Татуировки не измеряют артериальное давление напрямую, как традиционные мониторы. Вместо этого они используют биоимпеданс — показатель сопротивления организма электрическому току. Татуировки содержат крошечные электроды, которые подают слабый ток к артерии на запястье и затем считывают, как этот ток воздействует на артерию. Эти измерения биоимпеданса затем можно преобразовать в показания артериального давления с помощью машинного обучения.

Ранее в статье обсуждался вопрос диагностики первичного гиперальдостеронизма. Нарушение регуляции альдостерона играет важную патогенетическую роль в развитии резистентной гипертонии. К новому направлению терапии, нацеленному на регуляцию звена «альдостерон-синтаза – альдостерон – минералокортикоидный рецептор», относятся селективные ингибиторы альдостеронсинтазы. Эти препараты блокируют образование альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечников, тем самым снижая его концентрацию в крови.    

Одним из наиболее перспективных представителей этого класса считается баксдростат – ингибитор второго поколения, обладающий высокой избирательностью к ферменту CYP11B2 (альдостеронсинтазе) и практически не влияющий на активность CYP11B1, участвующего в синтезе кортизола. Благодаря этому баксдростат при терапевтическом применении не вызывает дефицита кортизола и связанных с ним нежелательных эффектов.

Препарат проходит клинические испытания как потенциальное средство для лечения состояний, сопровождающихся чрезмерной продукцией альдостерона — в первую очередь резистентной артериальной гипертензии, хронической болезни почек и первичного гиперальдостеронизма.

Согласно результатам исследования BrigHTM, приём баксдростата в дозе 2 мг в сутки на протяжении 12 недель позволил достичь целевого офисного давления (<130/80 мм рт. ст.) у 46 % пациентов с резистентной гипертензией и ХБП 2 стадии. Препарат продемонстрировал хорошую переносимость и низкую частоту гиперкалиемии. Ведущиеся исследования должны уточнить эффективность и безопасность баксдростата у больных с более выраженным снижением функции почек (стадии С3–С4), где он может рассматриваться как альтернатива спиронолактону.

Среди новых и перспективных фармакологических направлений упоминаются двойные антагонисты рецепторов эндотелина (апроцитентан) для пациентов с резистентной гипертензией, а также развитие технологий ренальной денервации, подтверждённых снижением 24-часового САД на 4–6 мм рт. ст. у пациентов без фоновой терапии.

AI-алгоритмы

Искусственный интеллект находит применение в нескольких аспектах ведения пациентов с АГ:

• Прогнозирование индивидуального ответа на различные классы антигипертензивных препаратов
• Оптимизация комбинаций средств на основе анализа больших данных
• Автоматизированный анализ данных домашнего мониторинга АД
• Поиск новых мишеней для контроля АД

AI-алгоритмы способны анализировать тысячи пациентских карт и выявлять закономерности, неочевидные для клинициста, что позволяет создавать правдивые персонализированные схемы лечения.

Заключение: интеграция инноваций в практику

Современная стратегия терапии артериальной гипертензии постепенно эволюционирует от стандартных схем к индивидуализированному, прецизионному подходу. Основное направление этого процесса заключается в более раннем применении эффективных фиксированных комбинаций (например, азилсартан с хлорталидоном), включении препаратов с дополнительными метаболическими и органопротективными свойствами — таких как ингибиторы SGLT2, — а также в учёте сопутствующих заболеваний и активном использовании цифровых инструментов мониторинга и ведения пациентов.

Актуальные версии российских клинических рекомендаций по артериальной гипертензии (2024) и европейских и американских рекомендаций отражают эту концепцию, делая акцент не только на контроле артериального давления, но и на защите органов-мишеней и управлении рисками в рамках кардиоренального континуума.

Для врача это требует постоянного обновления профессиональных знаний, гибкости в выборе терапевтических решений и готовности внедрять инновационные методы в практику, чтобы обеспечить пациентам с артериальной гипертензией максимально эффективное и безопасное лечение.

Список литературы

1. Daniel W Jones, Keith C Ferdinand, Sandra J Taler , et al. AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines Hypertension. 2025;№82:e212–e316. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000249

2. Кобалава Ж.Д., Конради А.О., Недогода С.В., и др. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. 2024;29(9):6117. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2024-6117. 

3. Bruce Neal, M.B., Ch.B., et al.  Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death/    New England Journal of Medicine ; 2021;№385(12); е1067- 1077. DOI: 10.1056/NEJMoa2105675

4. George A. Mensah, Natalie Arnold, Sumanth D. Prabhu., et al.  Inflammation and Cardiovascular Disease: 2025 ACC Scientific Statement: A Report of the American College of Cardiology/ JACC: Journal of the American College of Cardiology. 2025. S0735-1097(25)07555-2.  doi: 10.1016/j.jacc.2025.08.047.

5. Yan Wang , Shun Qiao , De-Wu Han,  et al. Telmisartan Improves Insulin Resistance: A Meta-Analysis /American Journal of Therapeutics. 2018 Nov/Dec;25(6):e642-e651.  doi: 10.1097/MJT.0000000000000733.

6. C.Vitale , G. Mercuro, C. Castiglioni, et al. Metabolic effect of telmisartan and losartan in hypertensive patients with metabolic syndrome / Cardiovascular Diabetology. 2005. №4:6.  doi: 10.1186/1475-2840-4-6.

7. Кузьмин О.Б., Бучнева Н.В., Белянин В.В., Жежа В.В., и др.  Баксдростат и финеренон: новые ингибиторы гормональной системы альдостеронсинтаза-альдостерон-минералокортикоидный рецептор для лекарственной терапии резистентной артериальной гипертензии. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2024;20(4):451-459. DOI: 10.20996/1819-6446-2024-3064. 

8. Скрипникова И.А., Косматова О.В., Колчина М.А. и др.  Атеросклероз и остеопороз. Общие мишени для влияния сердечно-сосудистых и антиостеопорозных препаратов (Часть II)/ Влияние антиостеопорозных препаратов на состояние сосудистой стенки. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2019;15(3):359-367. DOI:10.20996/1819-6446-2019-15-3-359-367

9.  X.Xue , Y. Ma , M. Han.   Implantable and self-powered blood pressure monitoring based on a piezoelectric thinfilm: Simulated, in vitro and in vivo studies. Nano Energy. 2016. V. 22, е: 453-460. 

10. Study reference: Kireev, D., Sel, K., Ibrahim, B. et al. Continuous cuffless monitoring of arterial blood pressure via graphene bioimpedance tattoos/ Nature Nanotechnology. 2022. № 17. е: 864–870 https://doi.org/10.1038/s41565-022-01145-w

11. John M. Flack, M.D., Michel Azizi, M.D., Jenifer M. Brown, M.D., et al.  Efficacy and Safety of Baxdrostat in Uncontrolled and Resistant Hypertension/ New England Journal of Medicine. 2025;№393; е: 1363-1374. DOI: 10.1056/NEJMoa2507109