Кератоконус: скрининг, современные методы кросслинкинга и прогноз для пациента

Кератоконус — прогрессирующее, невоспалительное, дегенеративное заболевание роговицы, характеризующееся истончением и деформацией ее структуры. 

Распространенность кератоконуса ранее оценивалась как 1:2000, однако внедрение современных томографических методов выявления позволило установить, что реальная частота значительно выше — до 1:400 в разных популяциях. Пик манифестации приходится на подростковый и юношеский возраст, при этом ранняя диагностика критически важна для предотвращения прогрессирования и своевременного проведения кросслинкинга.

Что такое кератоконус: этиология и патогенез

Кератоконус – первичная эктатическая деформация роговицы невоспалительного характера, при которой происходит прогрессирующее истончение и выпячивание роговицы в конусовидную форму. Нарушается архитектура коллагеновых волокон, уменьшается биомеханическая прочность роговицы, что приводит к нарастанию миопии и неправильного астигматизма. 

Причины развития кератоконуса до конца не выяснены; существует множество гипотез – наследственная (генетическая), эндокринная, метаболическая, иммунная, экологическая, механическая и др. Вероятнее всего, заболевание имеет мультифакторную природу.

В основе патогенеза —  биохимические изменения в роговице, приводящие к ослаблению ее каркаса. Считается, что у генетически предрасположенных индивидов хроническое повреждение роговичного эпителия нарушает баланс между пролиферацией и апоптозом клеток стромы, вызывая ускоренную гибель кератоцитов, которые в свою очередь высвобождают лизосомальные ферменты, активируются металлопротеиназы (коллагеназы), которые разрушают коллагеновые волокна стромы. 

У пациентов с кератоконусом отмечены нарушения процессов перекисного окисления липидов, снижение активности антиоксидантных ферментов и накопление продуктов пероксидации. Все вышеперечисленное приводит к тому, что роговица теряет свою прочность и стабильность формы. 

Ранняя диагностика и скрининг кератоконуса

Выделяют ряд факторов, при наличии которых пациентам рекомендуется скрининг на кератоконус глаза. В группу риска входят:

• Лица с отягощенной наследственностью (наличие близких родственников, страдающих кератоконусом)
• Пациенты с атопическими заболеваниями (хронические аллергические конъюнктивиты, бронхиальная астма, аллергический ринит, экзема и прочие атопические состояния провоцируют зуд и потирание глаз, что рассматривается как триггер прогрессирования эктазии).
• Наличие синдромов и заболеваний соединительной ткани (синдром Дауна, Марфана, Элерса–Данлоса, синдромом обструктивного апноэ сна).
• Кератоконус чаще развивается у лиц мужского пола и определенных этнических групп (отмечена высокая распространенность в некоторых популяциях Ближнего Востока и Южной Азии).

Задача скрининга – выявление начальных, субклинических стадий кератоконуса, когда отсутствуют выраженные жалобы и изменения зрения. На этом этапе решающую роль играют офтальмологи первичного звена и оптометристы, проводящие рутинные исследования. 

Базовые методы диагностики включают:

• Авторефрактометрию и кератометрию. При кератоконусе рефрактометрия выявляет увеличивающуюся миопию в сочетании с астигматизмом, часто – с нестабильной осью. Характерен постепенный сдвиг рефракции в минус и нарастание цилиндра при повторных проверках зрения. Кератометрия отражает нарастающее увеличение кривизны роговицы: от показателей 45–47D на ранних стадиях, до 52–55D и более на выраженных стадиях.
• Биомикроскопию. На начальных этапах видимых изменений может не быть, но по мере развития появляются патогномоничные симптомы: стрии Фогта, кольцо Флейшер, локальное утончение стромы в апикальной зоне. В развернутой стадии III–IV отмечаются субэпителиальные помутнения стромы и рубцевание вершинной области, симптом Мансона.
• Коррекция зрения. При подборе оптической коррекции у пациентов с кератоконусом нередко определяется астигматизм, который с трудом поддается коррекции. Одним из ранних и характерных признаков — монокулярная полиопия — появление нескольких изображений одного объекта при фиксации одним глазом. При взгляде на точечный источник света пациент отмечает не одну точку, а множественные отражения или «размытую звездообразную фигуру», обусловленую формированием множества оптических фокусов вследствие нерегулярной кривизны роговицы

Современные технологии диагностики

«Золотым стандартом» считается компьютерная кератотомография с использованием камеры Шаймпфлюга и специального протокола Belin–Ambrósio для анализа эктазии.

К диагностически значимым относятся признаки: истончение в центре или парацентрально, увеличение кривизны задней поверхности, асимметрия рефракции по верхней/нижней половине и др.. Индекс эктазии Belin–Ambrósio, сочетающий томографические и биомеханические данные, при значении >0,7 свидетельствует о высоком риске кератоконуса. 

Помимо томографии, есть компьютерная кератотопография – анализ отражения дисков Пласидо, дающий подробную карту кривизны передней поверхности роговицы. Типичный топографический паттерн – не центральное (обычно нижнее) «укручение» роговицы с повышением диоптрийности в нижнем сегменте (форма «бабочки»).

В последние годы в практику входит оценка биомеханических свойств роговицы с помощью приборов типа Ocular Response Analyzer и CorVis ST. Установлено, что даже на доклинической стадии кератоконуса показатели корнеального гистерезиса и фактора сопротивляемости роговицы снижены по сравнению с нормой. 

Таким образом, своевременное использование современных методов диагностики – от простых (рефрактометрия, осмотр) до высокотехнологичных (томография, ОКТ, биомеханика) – позволяет выявить кератоконус на ранней стадии, когда лечение наиболее эффективно.

Клиническая картина: от первых симптомов до развернутой стадии

Клинические проявления кератоконуса зависят от стадии заболевания. Принята классическая классификация Amsler–Krumeich:

• I стадия. Роговица приобретает легкую конусообразную форму, появляются

начальные линии Фогта. Отмечается миопия и/или астигматизм менее 5,0 диоптрий, показатели кератометрии не превышают 48,0 D. Толщина роговицы — не менее 500 мкм, прозрачность сохранена. Острота зрения с коррекцией остается высокой — 0,5–1,0. 

• II стадия. Деформация становится выраженной, линии Фогта хорошо видны при щелевой лампе. Астигматизм увеличивается до 5–8 диоптрий, кератометрия — до 53,0 D, минимальная толщина роговицы — около 400 мкм. Острота зрения с коррекцией снижается до 0,1–0,4.
• III стадия. Наблюдается значительное истончение (300–400 мкм) и выраженная деформация роговицы. Астигматизм достигает 8–10 диоптрий, кератометрия превышает 53,0 D. Прозрачность сохраняется, однако зрение резко ухудшается — МКОЗ не превышает 0,09–0,02.
• IV стадия. Характеризуется крайним истончением роговицы (<300 мкм), формированием центральных рубцов и помутнений. Кератометрия более 55,0 D, рефракция клинически не определяется, острота зрения крайне низкая — 0,02–0,001.

Данная классификация остается клинической основой для выбора тактики лечения, отражая переход от оптических к хирургическим методам.

Современные методы лечения кератоконуса

Цель лечения – улучшить остроту зрения на текущем этапе и остановить прогресс болезни. Современные подходы можно условно разделить на консервативные (оптическая коррекция), минимально инвазивные (кросслинкинг, интрастромальные импланты) и хирургические (кератопластика).

В начальной стадии (I–начало II) возможно поддерживать зрение с помощью коррекции, не влияющей на саму роговицу. Обычные очки применимы только при малых степенях астигматизма, когда удается подобрать приемлемую остроту. Однако при неэффективности очковой коррекции используют жесткие газопроницаемые линзы, которые выравнивают преломляющую поверхность и значительно улучшая качество изображения на сетчатке. 

Кросслинкинг роговицы (CXL) на сегодняшний день – «золотой стандарт» при прогрессирующем кератоконусе. Представляет собой усиление биомеханической прочности роговицы путем фотохимического сшивания коллагеновых волокон. Классическая методика (Dresden protocol) включает удаление эпителия на центральной зоне 8–9 мм (epi-off), насыщение стромы 0,1% раствор рибофлавина на основе декстрана и последующее облучение ультрафиолетом в течение ~30 минут. За счет чего в строме генерируются свободные радикалы, вызывающие полимеризацию коллагена – образование дополнительных «сшивок» между коллагеновыми фибриллами, что повышает жесткость и стабильность роговицы.

Трансэпителиальный кросслинкинг (epi-on) проводится без удаления эпителия: роговица обрабатывается особыми растворами рибофлавина с проникающими компонентами (EDTA, бензалконий и др.) или с использованием ионтофореза, после чего также УФ-облучается. Epi-on техника менее болезненна, позволяет быстрее восстановиться и снижает риск инфицирования, однако эффективность сшивки в некоторых исследованиях ниже из-за частичного барьера эпителия для рибофлавина и УФ. 

Ускоренный кросслинкинг. Сокращение времени облучения за счет повышения мощности УФ. Общая доза при этом сохраняется (правило Бюнзена–Роско). Ускоренный CXL показал сопоставимую эффективность в остановке кератоконуса, но требует тщательного соблюдения параметров, поскольку слишком интенсивный УФ может снизить глубину проникновения сшивки.

Имплантация роговичных сегментов – метод, направленный на геометрическое изменение кривизны роговицы. В строме роговицы, обычно по периферии конуса, тоннельным способом имплантируются полукольца из пластика. Они механически уплощают центральную часть роговицы, уменьшая эктазию. В результате происходит выравнивание роговицы и улучшаются оптические показатели. Однако важно понимать, что сегменты не воздействуют на биохимию болезни и не останавливают прогрессирование кератоконуса. Потому их обычно применяют либо в сочетании с кросслинкингом (для одновременного укрепления ткани), либо у пациентов с уже стабилизированным кератоконусом, но неудовлетворительным зрением в линзах/очках. Обязательные условия – толщина роговицы в зоне имплантации не менее ~450 мкм и сохраненная прозрачность центральной оптической зоны.

Хирургическое лечение (кератопластика). При терминальном кератоконусе или при невозможности применения иных методов прибегают к пересадке роговицы. Различают слойную (ламеллярную) и сквозную кератопластику. Послойная (DALK) — предпочтительна при сохранном эндотелии, снижает риск отторжения, обеспечивает высокую оптическую прозрачность; Сквозная (СКП) — применяется при рубцах и истончении, когда требуется полное восстановление стромального каркаса. Обе методики позволяют достичь высокой МКОЗ, но требуют длительной реабилитации и последующей коррекции астигматизма.

Благодаря современным методам диагностики и лечения, кератоконус из разряда «неизбежно прогрессирующих» заболеваний ныне перешел в категорию контролируемых состояний, при условии своевременной терапии.

Прогноз и наблюдение

Прогноз при кератоконусе в наши дни значительно улучшился. Эффективность кросслинкинга как метода стабилизации достигает 90–95%, особенно когда он проведен на ранних этапах. Это означает, что у подавляющего большинства пролеченных пациентов прогрессирование эктазии останавливается.

Пациенты с кератоконусом должны наблюдаться офтальмологом пожизненно, независимо от проведенного лечения. При стабилизированном состоянии контрольные осмотры —  раз в 6–12 месяцев с выполнением кератотопографии/томографии. В случае активного прогрессирования до лечения наблюдение чаще – раз в 3–4 месяца.  После кератопластики контроль в первые два года ежемесячно, затем раз в 3 мес и т.д. 

Слаженное взаимодействие пациента и врача, регулярное посещение специалиста позволяют вовремя выявить малейшие изменения кривизны/толщины роговицы и принять меры (повторный CXL, смена линз, кератопластика и пр.). Важна также роль врачей первичного звена – они должны помнить о группах риска и при подозрении на кератоконус направлять пациентов к специалисту, не дожидаясь развития тяжелых симптомов.

Кератоконус – заболевание молодых, и известие о диагнозе часто вызывает стресс у пациента. Необходимо разъяснить, что при современном уровне офтальмологии кератоконус не приговор: процесс можно остановить, зрение во многих случаях сохранить. Следует учитывать и психологические моменты: ношение склеральных линз, например, требует адаптации; некоторым пациентам трудно смириться с пожизненным диагнозом. Здесь важна поддержка – разъяснительные беседы, при необходимости подключение психолога. В целом, пациенты с кератоконусом после своевременного лечения социально адаптированы: они учатся, работают, создают семьи. 

Заключение

Сегодня скрининг групп риска, использование высокочувствительных методов диагностики позволяют выявлять кератоконус в начальной стадии, когда роговица еще относительно сохранна. Применение современных методов лечения – в первую очередь, кросслинкинга роговицы – дает возможность остановить развитие эктазии у подавляющего большинства пациентов и избежать инвалидизирующих осложнений.

Список используемой литературы: 

1. Аветисов С.Э. и соавт. Кератоконус: этиологические факторы и сопутствующие проявления // Вестник офтальмологии. – 2014. – Т.130, №4. – С.110-115.
2. Бобкова Д.О. Кератоконус: современные диагностические аспекты и вопросы классификации. Тихоокеанский медицинский журнал. 2022;(3):13-18. https://doi.org/10.34215/1609-1175-2022-3-13-18
3. Аверич В.В. Современные методы диагностики и мониторинга кератоконуса // The Eye. Глаз. – 2023. – Т.25, №4. – С.322-330.
4. Манаенкова Г.Е. и др. Кератоконус: Учебное пособие для врачей и ординаторов. – М.: Изд-во «Офтальмология», 2023.
5. Каспарова Е.А. и соавт. Комбинированное эксимерлазерное лечение прогрессирующего кератоконуса // Офтальмохирургия. – 2003. – №2. – С.44-48.
6. Очагов В.В. Кератоконус: современные подходы к терапии // Российская офтальмология. – 2019. – Т.16, №3. – С. 146-152.