Плейотропные свойства семаглутида в рамках кардио- и нефропротекции

Ожирение и сахарный диабет 2 типа признаны значимыми факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения, заболевания артерий нижних конечностей, развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности, особенно с сохранной фракцией выброса (ХСНсФВ), развития хронической болезни почек. В связи с этим ожирение и сахарный диабет рассматриваются как кардиоренометаболические заболевания с общим этиопатогенезом, требующие соответвующего комплексного терапевтического подхода. Настоящей революцией в ведении таких пациентов стало появление нового класса препаратов — агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1). Семаглутид – один из наиболее ярких и изученных представителей этого класса, который вышел далеко за рамки своей первоначальной задачи снижать сахар в крови. Масштабные клинические исследования продемонстрировали, что этот препарат, наряду с влиянием на углеводный обмен,  обладает выраженными плейотропными эффектами, оказывая прямое защитное действие на сосуды, сердце и почки. Данный материал предлагает глубокий анализ кардио- и нефропротективных эффектов семаглутида, рассматривая их молекулярные механизмы и практическое значение для ведения пациентов с ожирением, сахарным диабетом 2 типа и сопутствующими патологиями.

Кардиопротективные свойства семаглутида

Первоначально созданный как эффективный сахароснижающий препарат, семаглутид прошел проверку в ряде масштабных исследований сердечно-сосудистых исходов. Результаты превзошли ожидания, доказав, что это лекарство не только безопасно для сердца, но и активно его защищает.

Ключевые кардиопротективные эффекты:

1. Кардиопротективный эффект у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: исследование SUSTAIN-6 и последующий мета-анализ показали, что семаглутид  достоверно снижает риск трехкомпонентного исхода MACE (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт) на 26%. Это делает его одним из самых эффективных средств в кардиопротекции у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Аналогичную эффективность продемонстрировал и пероральный семаглутид в дозе 14 мг в исследовании PIONEER 6, показав снижение MACE на 21%. 
2. Кардиопротективный эффект подтвержден и у пациентов с избыточной массой тела и ожирением без сахарного диабета в исследовании SELECT — снижение риска MACE на 20%. Это исследование доказывает кардиопротективный эффект семаглутида независимо от влияния на углеводный обмен.
3. Снижение сердечно-сосудистой смертности: отдельно стоит отметить способность семаглутида снижать смертность именно от сердечно-сосудистых причин, что является «золотым стандартом» для любого кардиопротективного лекарства. В исследовании SELECT это снижение составило 15%.
4. Улучшение состояния при сердечной недостаточности: данные свидетельствуют о положительном влиянии на пациентов с сердечной недостаточностью, в том числе с ХСНсФВ. Избыточная масса тела и ожирение рассматривается кардиологическим сообществом как ключевой механизм развития данного фенотипа сердечной недостаточности, в основе которого лежит хроническое низкоуровневое воспаление. Исследования STEP-HFpEF (пациенты с ХСНсФВ и ожирением) и STEP-HFpEF DM (пациенты с ХСНсФВ, ожирением и диабетом 2 типа) демонстрируют достоверное улучшение качества жизни в виде увеличения  толерантности к физическим нагрузкам, улучшения симптомов сердечной недостаточности, уменьшения риска нежелательных явлений, связанных с ХСН, снижения веса и уровня воспалительных маркеров.
5. В исследовании SCORE проанализировано влияние семаглутида на сердечно-сосудистые результаты у людей с избыточным весом или ожирением в реальной клинической практике с оценкой риска MACE-3 (нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт или смерть от всех причин) и MACE-5 (нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, госпитализация из-за сердечной недостаточности, коронарная реваскуляризация или смерть от всех причин). По результатам анализа показано, что семаглутид 2,4 мг на 57% снижает риск MACE-3 и на 45% снижает риск MACE-5. Результаты соответствовали результатам клинического исследования SELECT, которое ранее продемонстрировало сердечно-сосудистые преимущества семаглутида. 

Часть эффектов арГПП1 опосредовано снижением массы тела (потеря веса на 15% и более достоверно связана со снижением нагрузки на миокард и улучшением гемодинамики) и улучшением гликемического контроля. Но рецепторы к ГПП-1 широко представлены в различных органах и системах, что объясняет спектр влияния семаглутида не только на метаболические процессы, но и на состояние эндотелия, секрецию оксида азота, экскрецию натрия почками,  а также его противовоспалительные и антитромботические свойства. В экпериментальных работах показано влияние семаглутида на процессы аутофагии и апоптоза, антиатерогенный потенциал, связанный со стабилизацией атеросклеротической бляшки.

Нефропротективные свойства семаглутида

Поражение почек (диабетическая нефропатия) – одно из самых грозных осложнений сахарного диабета 2 типа. Семаглутид продемонстрировал нефропротективный потенциал, что подтверждено в специализированном исследовании FLOW.

Результаты исследования FLOW (семаглутид 1,0 мг с участием пациентов с  сахарным диабетом и хронической болезнью почек) подтвердили: 

1. Снижение риска основных почечных событий на 24%
2. Снижение альбумин-креатининового соотношения в моче – на 38% больше в сравнении с плацебо к 104 неделе исследования
3. Замедление снижение скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по уровню цистатина С 

Механизмы нефропротекции семаглутида реальзуются через:

• снижение интрагломерулярной гипертензии (давления внутри почечных клубочков)
• подавление воспалительных и профибротических процессов в почечной ткани
• антиоксидантный эффект

Клиническое значение плейотропных эффектов

Широкий спектр влияния семаглутида на организм, включая снижение массы тела, управление гликемией, кардио- и нефропротективное действие, позволяет комплексно подойти к лечению пациента с избыточной массой тела и ожирением, сахарным диабетом 2 типа или без него.  В клинических рекомендациях по ведению пациентов с сахарным диабетом отражена необходимость применения болезнь-модифицирующего, персонализированного  подхода к терапии, что может быть успешно достигнуто при использовании семаглутида. Семаглутид вошел в клинические рекомендации по ожирению последнего пересмотра (2024 г.) для лечения пациентов с ИМТ более 30 кг/м2 или ИМТ более 27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний, таких как предиабет, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертония, дислипидемия, синдром обструктивного апноэ во сне или сердечно-сосудистые заболевания в качестве дополнения к низкокалорийной диете и физической активности.

Семаглутид позволяет нам одновременно решать сразу несколько задач: снижение и удержание  массы тела, достижение целевого уровня гликемического контроля, управление сердечно-сосудистыми риска, снижение риска развития и прогрессирования хронической болезни почек.

Семаглутид: формы выпуска и применение

На российском фармацевтическом рынке в настоящее время семаглутид представлен только в инъекционной форме с введением один раз в неделю в дозах, обеспечивающих гликемический контроль у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (1,0 мг в неделю) и снижение массы тела при наличии избыточного веса и ожирения (до 2,4 мг  в неделю). Такая частота инъекций удобна для пациентов и повышает приверженность лечению. Действующее вещество заключено в специальную молекулу, которая обеспечивает его пролонгированное высвобождение.

Терапия всегда начинается с низких доз с последующим титрованием до максимально эффективных и хорошо переносимых пациентом с целью минимизации нежелательных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Безопасность и побочные эффекты

Как любой лекарственный препарат, семаглутид имеет свой профиль безопасности, который необходимо учитывать при назначении.

Наиболее частые побочные эффекты семаглутида:

• Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, запор. Эти эффекты связаны с механизмом действия (замедление скорости  опорожнения желудка) и обычно носят транзиторный характер, ослабевая по мере адаптации организма. Именно для их минимизации требуется постепенное увеличение дозы.
• Повышение риска диабетической ретинопатии: было отмечено в исследовании SUSTAIN-6, преимущественно у пациентов с уже существующей тяжелой ретинопатией и резким снижением сахара в крови на фоне терапии. Это требует осторожности и офтальмологического контроля у данной категории больных.
• Риск острого панкреатита и холелитиаза:  анализ исследовательской базы данных TriNetX показал отсутствие статистически значимых различий риска развития панкреатита в течение 6 месяцев терапии, а с течением времени риск панкреатита даже снижался.

Противопоказания:

• повышенная чувствительность к семаглутиду или к любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата;
• медуллярный рак щитовидной железы в анамнезе, в т.ч. в семейном;
• множественная эндокринная неоплазия (МЭН) 2 типа;
• сахарный диабет 1 типа (СД1);
• диабетический кетоацидоз;
• возраст до 18 лет.

Заключение

Семаглутид – это гораздо больше, чем просто сахароснижающий препарат или средство для похудения. Это препарат, который открыл новую эру в лечении ожирения и управлении сахарным диабетом 2 типа, где фокус сместился на улучшение долгосрочных сердечно-сосудистых и почечных исходов. Его плейотропные эффекты делают его незаменимым инструментом в арсенале не только эндокринолога, но и кардиолога  и нефролога.

Назначение семаглутида – это стратегическое решение, направленное на продление активной жизни пациента. Сочетание метаболических эффектов, кардио- и нефропротекции и способности контролировать массу тела делает его одним из самых значимых прорывов в клинической медицине за последнее время.  Внедрение семаглутида в свою практику соответствует современным  клиническим рекомендациям и стандартам доказательной медицины.

Список литературы:

1. Демидова Т.Ю., Измайлова М.Я., Алиева М.А. Сердечно-сосудистые эффекты семаглутида: многогранные механизмы системной органопротекции. FOCUS Эндокринология. 2025; 6(2): 47–56. doi: 10.62751/2713-0177-2025-6-2-06 
2. Цыганкова О. В. Инкретины сегодня: множественные эффекты и терапевтический потенциал / О. В. Цыганкова, В. В. Веретюк, А. С. Аметов. – Текст : непосредственный // Сахарный диабет. – 2019. – Т. 22, № 1. – С. 70–78. – DOI: 10.14341/DM9841.
3. Шабутдинова О. Р. Семаглутид — эффективность в снижении веса и побочные эффекты при применении по данным исследований SUSTAIN, PIONEER, STEP / О. Р. Шабутдинова, А. Р. Даутов, А. А. Самков [и др.]. – Текст : непосредственный // Проблемы Эндокринологии. – 2023. – Т. 69, № 3. – С. 68–82. – DOI: 10.14341/probl13197.
4. Шестакова М. В. Роль аналога человеческого глюкагоноподобногопептида-1 в терапии сахарного диабета 2 типа / М. В. Шестакова. – Текст : непосредственный // Сахарный диабет. – 2010. – Т. 13, № 3. – С. 106–109. – DOI: 10.14341/2072-0351-5497.
5. Ayoub M. Pancreatitis Risk Associated with GLP-1 Receptor Agonists, Considered as a Single Class, in a Comorbidity-Free Subgroup of Type 2 Diabetes Patients in the United States: A Propensity Score-Matched Analysis / M. Ayoub, H. Chela, N. Amin [et al.]. – Text : unmediated // Journal of clinical medicine. – 2025. – Vol. 14, No. 3. – P. 944. – DOI: 10.3390/jcm14030944.
6. Zhao Z. Lower Risk of MACE and All-Cause Death in Patients Initiated on Semaglutide 2.4 mg in Routine Clinical Care: Results from the SCORE Study (Semaglutide Effects on Cardiovascular Outcomes in People with Overweight or Obesity in the Real World) / Z. Zhao, J. Song, M. Faurby [et al.]. – Text : unmediated // American College of Cardiology Scientific Session & Expo 2025 (Chicago, 29–31 March 2025). – Chicago, 2025. – Presentation 947-13.
7. Lincoff, A. M. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes / A. M. Lincoff, K. Brown-Frandsen, H. M. Colhoun [et al.] ; SELECT Trial Investigators. – Text : unmediated // The New England journal of medicine. – 2023. – Vol. 389, No. 24. – P. 2221–2232. – DOI: 10.1056/NEJMoa2307563.
8. Perkovic, V., Tuttle, K. R., Rossing, P., et al, & FLOW Trial Committees and Investigators (2024). Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. The New England journal of medicine, 391(2), 109–121. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2403347